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　ホームページからのご予約をお受け致します。

　下記の予約フォームに、ご入力してご送信ください。

　お急ぎの場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

　施術を受ける前に、ご自身の症状の改善・回復に関するご相談・カウンセリングをご希望の方は30分間5,500円でお受け致します。

　施術を希望された場合は、後日の施術の場合であっても、19,800円、26,400円、39,600円それぞれ5,500円はお引きいたします。

　ご相談・カウンセリングから、そのまま施術に移行する場合も同様です。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
折り返し、ご連絡差し上げます。

ご希望コース　　　　　　　　　（複数選択可）　必須	はじめてⅠ；～120分：19,800円はじめてⅡ；120分～180分：26,400円はじめてⅢ；180分～(3時間以上)：39,800円初日は「弱刺激施術＋評価＋説明」です。必要な練習量・評価・説明と共にご希望に応じた「段階制」価格です。 2回目以降は要相談。
ご予約希望日時必須	（例：４月１日10：00～12：00、午後など）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
ご住所必須	（例：東京都千代田区大手町1-1-1）
性別	男性女性
年齢	（例：32歳、50代など）
その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください

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